Liebe Patient*innen, mit diesem Fragebogen erleichtern Sie uns die Erfassung möglicher Ursachen Ihrer Beschwerden. Sie liefern uns damit wichtige Informationen für Ihre Behandlung. Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt und nur für therapeutische Zwecke benutzt.
Für gesetzlich versicherte Patient*innen:
Mir ist bekannt, dass volljährige, gesetzlich Versicherte eine Zuzahlung leisten müssen. (setzt sich zusammen aus: 10,-€ pro Rezept + 10% des Rezeptwertes). Sollten Sie von der Zuzahlung befreit sein, legen Sie uns bitte Ihren Befreiungsnachweis vor. Ich wurde in den letzten 12 Wochen physiotherapeutisch behandelt: □ Ja □ Nein. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten verarbeitet, gespeichert und an das Abrechnungszentrum Optica Dr. Güldener GmbH für Heilberufe weitergegeben werden.
Für privat versicherte Patient*innen:
Über die genauen Vergütungssätze werden Sie in der Honorarvereinbarung informiert. Der/die Patient*innen verpflichtet sich zur Zahlung der Vergütung für die erbrachte Leistung, unabhängig davon ob eine Versicherung u./o. Beihilfe diese vollständig, teilweise oder nicht übernimmt.
Datenschutzaufklärung
Ich bin einverstanden, dass meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen oder dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation, zum Erstellen von Behandlungsberichten und Arztbriefen. Zu diesen Zwecken können meine Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur therapeutischen Dokumentation. Es ist mir bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.
Stornierung / Ausfallhonorarvereinbarung
Da wir eine ausschließliche Terminpraxis sind, ist es dringend erforderlich, dass Sie nicht wahrnehmbare Termine mindestens 24 Stunden vorher absagen. Bei kürzerer Stornierung oder Nichterscheinen stellen wir Ihnen für jeden nicht wahrgenommenen Termin ein Ausfallhonorar in Rechnung (§§ 615, 293ff BGB).